Al SINDACO
                                                                                             del Comune di BIANDRATE

OGGETTO:  RICHIESTA DI DUPLICATO DELLA TESSERA ELETTORALE.

Il/la sottoscritto/a ____________________________________________________________

nato/a in __________________________________________________ il _____________________

residente in via ___________________________________________________________ n. ______,

elettore/elettrice iscritto/a nelle liste di questo Comune, chiede il rilascio del duplicato della Tessera 
elettorale 

A tal fine, consapevole delle sanzioni previste dagli artt. 75-76 D.P.R. 445/2000, in caso di dichiarazioni non veritiere e falsità negli atti;

DICHIARA CHE

la propria TESSERA ELETTORALE

RISULTA

□ deteriorata (1) 
□  smarrita
□  sottratta (furto) (2)
□ esaurita (3) 

Allega fotocopia documento d’identità in corso di validità.

Data __________________

	______________________________
									                 	    (firma)

Informativa ai sensi  e per gli effetti del Regolamento (UE) n. 679/2016 e del D.Lgs. n. 196/2003, per le disposizioni non incompatibili con Regolamento medesimo: i dati riportati sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente per tale scopo.

(1)	La tessera elettorale deteriorata deve essere riconsegnata all’Ufficio elettorale 
(2)	Deve essere allegata denuncia di furto al competente ufficio di pubblica sicurezza
(3)	La tessera elettorale esaurita deve essere presentata all’ufficio elettorale in visione