Applicare una marca da bollo da £. ( tariffa vigente)  Compilare 
in ogni parte esclusivamente a macchina od in stampatello

TIMBRO DI PROTOCOLLO

Al Sig. Sindaco
COMUNE DI BIANDRATE

Il sottoscritto.....................................................................................................................…………….
Domiciliato a.......…………......................in Via..................................................................n°............
con la presente istanza
CHIEDE

ai sensi del vigente Regolamento Comunale edilizio il rilascio di Autorizzazione per installazione di insegne, da eseguirsi nell’immobile sito in Biandrate, via …………………………………………, n° ……………..

COMMITTENTE...................................................................................................................
Domiciliato o con sede..........................................................................................................

PROPRIETARIO DEL TERRENO........................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel...................……..)

AUTORE DEL PROGETTO..................................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel..................……...)

DIRETTORE DELLE OPERE...............................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel.................……....)

ESECUTORE DELLE OPERE.............................................................................................
Domiciliato o con sede.............................................................................(Tel.................……....)

I sottoscritti dichiarano che la presente istanza è conforme alle norme vigenti e non lede i diritti di terzi, con assoluto sollievo di ogni eventuale responsabilità del Comune di Biandrate.

Firma del richiedente..................................................C.F....................................................

Firma del committente................................................C.F....................................................

Firma del proprietario del terreno 
o di chi lo rappresenta................................................C.F.....................................................

Firma del progettista..................................................C.F.....................................................

Firma del direttore delle opere....................................C.F.....................................................

Firma dell’esecutore dei lavori....................................C.F.....................................................

Biandrate, il............................................

DESCRIZIONE SOMMARIA DELLE OPERE:
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Elenco degli elaborati allegati alla presente istanza:
 Planimetria della località in scala 1: ………………. (n° 02 copie).
 Disegno a colori dell’insegna (o targa o cartellone) in scala 1: …….., illustrante scritte, marchi e misure (n° 02 copie).
 Documentazione fotografica dell’edificio su cui l’insegna verrà esposta o della località ove si intende installare l’impianto pubblicitario (n° 02 copie).
 Prospetto dell’edificio ed eventuale sezione quotata con l’esatta ubicazione dell’insegna (n° 02 copie).
 Nulla Osta dell’amministratore dello stabile o del proprietario.
 In caso di professione medica, Nulla Osta alla pubblicità sanitaria dell’Ordine di appartenenza.
 ……………………………………………………………………………………………………...
 ……………………………………………………………………………………………………...
 ……………………………………………………………………………………………………...
 ……………………………………………………………………………………………………...
 ……………………………………………………………………………………………………...
 ……………………………………………………………………………………………………...

Le eventuali comunicazioni d’ufficio dipendenti dalla presente istanza dovranno essere indirizzate a: ……………………………………………………………………………….
Via ………………………………………………………………. n° ……...

SPAZIO RISERVATO ALL’UFFICIO
RICEVUTO
e visto, per le modalità di presentazione, la verifica delle firme e l’esame sommario preliminare nei riguardi tecnici.
Biandrate, il..................................                                  Il funzionario incaricato
                                                                                         ........................................
Al Protocollo.